Substituição da Válvula Aórtica Cardíaca – Definição, Causas, Sintomas, Diagnóstico, Tratamento, Prevenção

A substituição da valvula aórtica é um tipo de cirurgia com o coração aberto e é usada para tratar problemas da válvula aórtica do coração.

A válvula aórtica

O coração tem quatro câmaras. Existem duas pequenas câmaras, na parte superior do coração (aurículas) e duas câmaras maiores na parte inferior (ventrículos).  

Cada ventrículo tem duas válvulas:

·    Uma válvula controla o fluxo de sangue dentro do ventrículo
·    A outra válvula controla o fluxo de sangue para fora do ventrículo.

Cada válvula é constituída por abas, que são também conhecidos como folhetos ou cúspides. Estas abas abrem e fecham, actuando como portas de sentido único para o sangue fluir.

A válvula aórtica controla o fluxo de sangue do ventrículo esquerdo do coração para a artéria principal do corpo (a aorta). A partir daqui, o sangue viaja para o resto do corpo.

Em primeiro lugar, a válvula aórtica abre-se para permitir que o sangue flua desde o coração para o resto do corpo. De seguida, fecha-se, para evitar qualquer vazamento de sangue de volta para o coração.

Por que é necessária a substituição da válvula aórtica?

A válvula aórtica pode precisar de ser substituída por dois motivos:
·    Estreitamento da válvula (estenose aórtica)  - a válvula aórtica é restrita e causa obstrução do fluxo de sangue através dela
·    Vazamento da válvula (regurgitação aórtica)  - há vazamentos na válvula aórtica e o sangue flui de volta para o coração através do ventrículo esquerdo.

Se a válvula aórtica não estiver a funcionar correctamente, a cirurgia, por norma, é necessária para substituí-la.

Como é realizada a troca valvular aórtica?

Durante a cirurgia, é feito um corte no peito para aceder ao coração. O funcionamento do coração é então interrompido e uma máquina de circulação coração-pulmão é usada para assumir a circulação durante a operação.
A válvula da aorta é removida e substituída com uma válvula artificial (prótese). De seguida, o coração começa novamente a funcionar e a incisão do peito é fechada.

Riscos

Uma substituição da válvula aórtica envolve um risco de complicações, algumas das quais podem ser fatais. Cerca de 1 em cada 50 pessoas que se submetem a este tipo de intervenção morrem de complicações durante ou logo após a cirurgia.

No entanto, se a estenose ou regurgitação aórtica não forem tratadas, há um risco muito maior de morte por estas condições. Assim, os benefícios da substituição da válvula aórtica geralmente superam qualquer risco associado à cirurgia.

Alternativas para a substituição da válvula aórtica

Uma substituição da válvula aórtica é o tratamento mais eficaz para a estenose aórtica e regurgitação aórtica. Opções alternativas de tratamento geralmente só são usadas se a pessoa for muito frágil para a cirurgia de coração aberto ou correr um alto risco de complicações.

Alternativas para a substituição da válvula aórtica incluem:

·  Implantação da válvula aórtica transcateter - a válvula de substituição é guiada para o lugar através dos vasos sanguíneos e não através de uma grande incisão no peito
·  Plastia valvular aórtica - a válvula é alargada com um balão
·  Substituição da sutura aórtica - a válvula não é protegida usando pontos (suturas), para minimizar o tempo gasto numa máquina coração-pulmão.

Como é comum troca valvular aórtica?

Quase 5.000 substituições da válvula aórtica foram realizadas no NHS na Inglaterra entre Abril de 2011 e Abril de 2012.

Uma substituição da válvula aórtica requer treinamento e equipamentos especializados. No entanto, o hospital local pode não ser capaz de fornecer este tratamento.
Se este for o caso, o paciente será transferido para um hospital que o faça.

Porque precisa de uma substituição da válvula aórtica

A troca da válvula aórtica é usada para tratar doenças que afectam a válvula aórtica. Estas são conhecidas como valvulopatias aórticas.

As duas principais valvulopatias aórticas são:

·    Estenose aórtica  - quando a válvula é reduzida, restringindo o fluxo de sangue
·    Regurgitação aórtica  - quando a válvula permite que o sangue vaze de volta para o coração.

Valvulopatias aórticas podem ser classificadas como:

·    Congénita - quando se nasce com ela
·    Adquirida - quando a doença se desenvolve mais tarde, geralmente ao longo de muitos anos.

As razões mais comuns pelas quais uma pessoa desenvolve uma dessas doenças são descritas abaixo.

Causas

Calcificação aórtica senil

Calcificação aórtica senil é a causa mais comum de doença da válvula aórtica. É uma doença degenerativa, que ocorre como resultado do envelhecimento. Os depósitos de cálcio formam-se na válvula, impedindo-a de abrir e fechar correctamente. As pessoas com esta forma da doença são geralmente diagnosticadas nos seus 70 ou 80 anos.

A válvula aórtica bicúspide

A válvula aórtica bicúspide é o tipo mais comum da doença congénita da válvula aórtica, afectando cerca de 1 em 50 pessoas. Isso ocorre quando a válvula aórtica tem apenas duas abas, em vez das três habituais. A válvula pode funcionar normalmente por muitos anos sem a pessoa estar ciente do problema, muitas vezes, até alcançar os seus 50 ou 60 anos.

Condições de saúde subjacentes

Várias condições de saúde podem danificar a válvula aórtica, causando doenças da mesma. Estas incluem:

·    Síndrome de Marfan  - uma condição genética que danifica o tecido conjuntivo (que fornece suporte e estrutura para outros tecidos e órgãos)
·    Síndrome de Ehlers-Danlos  - um grupo de doenças hereditárias que afectam as proteínas de colágenio no corpo, levando a tecidos do corpo frágil e, por vezes problemas nas válvulas cardíacas
·    Febre reumática  - esta condição pode ser devido a uma complicação de uma infecção na garganta e causa inflamação generalizada por todo o corpo (isso é raro no Reino Unido, no entanto)
·    Lupus  - quando o sistema imunológico ataca os tecidos saudáveis
·    Arterite de células gigantes  - uma condição que causa inflamação do revestimento das artérias do corpo
·    Espondilite anquilosante  - um tipo de (a longo prazo) artrite crónica que pode levar à inflamação da aorta (aortite)
·    Endocardite - uma condição rara, mas grave, onde o revestimento interior do coração fica inflamado.

Os sintomas da doença da válvula aórtica

Se a pessoa tem um problema da válvula aórtica, pode não sentir quaisquer sintomas até os estágios mais avançados da doença. Qualquer sintoma que tenha é devido ao coração ser incapaz de bombear o sangue para todo o corpo de forma eficiente. Os sintomas podem incluir:

·    Dor no peito provocada pela actividade física (angina) - causada por o coração ter que trabalhar mais, devido à diminuição do fluxo sanguíneo através da válvula aórtica
·    Falta de ar  - inicialmente pode perceber isso só aquando de exercicio fisico, mas depois pode enfrentar esse mesmo sintoma quando em repouso
·    Tonturas ou sensação de desmaio  - causada pela obstrução do fluxo de sangue do coração para o resto do corpo
·    Perda de consciência (desmaio) - também em consequência da redução do fluxo sanguíneo, estando este obstruído.

Prova

Se o médico suspeitar que a pessoa tem problemas da válvula aórtica, irá encaminhá-la para um especialista do coração (cardiologista) para fazer alguns testes. Estes serão:

·    Um ecocardiograma - onde uma ecografia é usada para obter uma imagem detalhada do coração. Um ecocardiograma também pode detectar anormalidades com a forma e o movimento das válvulas cardíacas
·    Uma angiografia coronária   - um tipo de raio-X que usa uma tintura especial para ajudar os vasos sanguíneos do coração a verem-se claramente  num raio-X.

Estes testes devem ser capazes de confirmar uma suspeita de diagnóstico de estenose aórtica ou regurgitação.

Quando é necessária a cirurgia

Se os sintomas são leves, a pessoa será convidada a fazer um ecocardiograma a cada um ou dois anos, para verificar se o problema está a piorar.

Se os sintomas forem graves, provavelmente vai precisar de cirurgia para substituir a válvula. Sem tratamento, a estenose ou regurgitação da válvula aórtica é susceptível de piorar e acabará por levar a  insuficiência cardíaca, o que muitas vezes pode ser fatal.

Há também um pequeno, mas significativo risco de que o coração vai parar de bater de repente (morte súbita), que também pode ser fatal.

Como é realizada a cirurgia

Uma substituição da válvula aórtica é realizada sob anestesia geral. Isso significa que a pessoa vai estar  a dormir durante a operação e não sentirá nenhuma dor.

O cirurgião irá iniciar a operação, fazendo um grande corte para baixo no centro do peito (esterno) do paciente. Este será de cerca de 25 centímetros (10 polegadas) de comprimento. Isto é conhecido como uma esternotomia e permite que o cirurgião acece o coração.

Máquina coração-pulmão

Os tubos são inseridos no coração e grandes vasos sanguíneos, que estão ligados a uma máquina coração-pulmão (bypass). Quando esta está ligada, o sangue é desviado para dentro da máquina, em vez de passar pelo coração. A máquina bombeia o sangue rico em oxigénio em torno do corpo até que a operação esteja concluída, assumindo o papel de coração e pulmões. 

O coração é parado através do preenchimento das artérias coronárias com uma solução química. A artéria principal do corpo (aorta) é bem fechada, para que o cirurgião possa abrir coração e operar sem bombeamento de sangue através dela.

Substituição da válvula aórtica

O cirurgião irá abrir a aorta, para que esta fique bem visivel. A válvula danificada é removida, e a nova é posta em prática e ligada com um fio fino (sutura).

O cirurgião irá pôr o coração a funcionar novamente, usando choques eléctricos controlados, antes de retirar a máquina de circulação extracorpórea. O peito será cosido com os fios, e a ferida fechada com pontos absorvíveis. Os tubos são inseridos em pequenos buracos no peito (chamados drenos torácicos) para escorrer todo o sangue e líquido que se acumula.

A operação pode ser realizada utilizando incisões e instrumentos menores, mas a pessoa ainda terá de ser ligada à máquina manual. No futuro, pode ser possível realizar a operação de uma maneira menos invasiva, sem a necessidade de uma máquina de bypass.

Escolha da válvula

Existem dois tipos principais de válvula de substituição:

·    As válvulas mecânicas, que são feitas de materiais sintéticos como o carbono pirolítico (semelhante ao grafite)
·    As válvulas biológicas, que são feitas de tecido animal.

Cada tipo de válvula tem vantagens e desvantagens, o que o médico pode discutir com o paciente.
Geralmente, se a pessoa tem menos de 60 anos de idade, o cirurgião irá recomendar uma substituição da válvula mecânica. Se tem mais de 65 anos, a substituição da válvula biológica é geralmente recomendada.

As válvulas mecânicas

Válvulas mecânicas são muito resistente e de longa duração.
No entanto, há uma tendência para a coagulação do sangue na superfície da válvula. A pessoa vai ter de tomar anticoagulantes para prevenir a formação de coágulos.

Há um pequeno risco de coágulos sanguíneos causando um acidente vascular cerebral , quando o suprimento de sangue para o cérebro é perturbado.

As válvulas mecânicas podem fazer um ruido, o que pode ser perturbador no início, embora seja muito fácil de acostumar.

Válvulas biológicas

Com as válvulas biológicas, há menos risco de formação de coágulos no sangue. Portanto, medicação anticoagulante geralmente não é necessária, a menos que a pessoa esteja a tomar isso por outros problemas.
No entanto, as válvulas biológicas podem não durar tanto em pessoas mais jovens e mais activos. Assim, uma válvula de substituição pode ser necessária.

Recuperação da cirurgia

Depois de uma troca da válvula aórtica, a pessoa será levada para uma  unidade de terapia intensiva (UTI). Aqui, a actividade do coração, pulmões e outros sistemas serão monitorizados de perto nas primeiras 24 a 48 horas. Pode ser mantida a dormir por algumas horas após a operação, ou até à manhã seguinte, e permanecerá num ventilador durante este tempo.

Ventilador

Um ventilador é uma máquina de respiração artificial que movimenta o ar rico em oxigénio dentro e fora dos pulmões. Isso é feito através de um tubo, chamado tubo endotraqueal (ETT), que é colocado na boca e, por vezes, também no nariz. O tubo geralmente será mantido no lugar por trás do pescoço.
Quando a pessoa acorda, o tubo ainda vai estar no lugar e pode ser desconfortável. Não será capaz de falar ou beber alguma coisa. Uma vez que a equipa de cuidados intensivos esteja satisfeita e a pessoa possa respirar por conta própria, vai ser retirado o ventilador e o tubo. A máscara será colocada sobre a boca e o nariz para fornecer oxigénio para respirar.

Dor

Como acontece com qualquer grande operação, a pessoa pode esperar sentir algum desconforto após uma substituição da válvula aórtica.

Enquanto estiver no hospital, serão dados analgésicos para quando passar o efeito da anestesia.
Se os analgésicos não são eficazes, pode ser necessário um analgésico mais forte.

Também serão dados conselhos sobre analgésicos para tomar em casa. Desconforto é provável após a operação, mas ficará melhor quando a ferida cicatrizar.

  Ida para uma enfermaria

A pessoa será transferida da UTI para uma enfermaria cirúrgica, uma vez que os médicos que a tratam achem que está pronta. Esta será, provavelmente, uma unidade de alta dependência (HDU) para as pessoas que precisam ser mantidas sob observação após uma operação.

A pessoa pode ter vários tubos e monitores ligados a si. Estes podem incluir:

·    Drenos torácicos  - pequenos tubos no peito para drenar qualquer acúmulo de sangue ou fluido (geralmente serão retirados no dia seguinte à operação)
·    Fios  - se necessário, estes serão inseridos perto dos drenos torácicos para controlar o ritmo cardíaco (costumam ser removido após quatro ou cinco dias)
·    Fios em almofadas de sensores  - estes podem ser usados ​​para medir a frequência cardíaca, pressão arterial e fluxo sanguíneo, e o fluxo de ar para os pulmões
·    Um cateter  - um tubo que é inserido na bexiga para que a pessoa possa urinar.

Na enfermaria, a equipa de cuidados irá concentrar-se em aumentar o apetite da pessoa e fazer com que ela  fique de pé. Dependendo da forma como progride, deve ser capaz de deixar o hospital 7 a 10 dias após a operação.

Alguém da equipa de reabilitação cardíaca ou  do departamento de fisioterapia irá discutir a reabilitação com a pessoa antes de ir para casa.

Podem dar conselhos sobre como voltar ao normal, e onde existe um programa de reabilitação cardíaca ou grupo de apoio na área de residência. O objectivo é ajudar a recuperar rapidamente e voltar a viver de forma plena e activa, evitando mais problemas cardíacos.

O tempo de recuperação

O tempo de recuperação após a troca da válvula aórtica varia de pessoa para pessoa e depende de:

·    Idade 
·    Saúde e actividade
·    Estado de saúde antes da operação.

O peito geralmente leva cerca de seis a oito semanas para cicatrizar, mas pode ser de dois a três meses antes de a pessoa se sentir completamente normal.

Ida para casa

A pessoa pode sentir-se preocupada com a sua recuperação e como vai administrar em si os cuidados de enfermagem. Levar as coisas devagar e no seu próprio ritmo. Aqui estão alguns sintomas leves e de curto prazo que podem ocorrer depois de deixar o hospital:

·    Perda de apetite  - que pode demorar um pouco para que isso volte e pode perder temporariamente o sentido do paladar
·    Inchaço e vermelhidão  - a incisão pode ficar  inchada e vermelha, mas isso vai gradualmente desaparecer. Procurar ajuda médica se houver um agravamento da dor
·    Insónia - algumas pessoas têm problemas para dormir. Isso deve melhorar com o tempo, e tomar um analgésico antes de dormir pode ajudar
·    Prisão de ventre  - pode ter dificuldade para ir ao banheiro. Beber muitos líquidos e comer fruta e vegetais vai ajudar. O médico também pode sugerir tomar um  laxante (uma medicação para ajudar a passar as fezes mais facilmente)
·    Ansiedade  e  depressão  - são completamente normais após a cirurgia cardíaca. Conversar com amigos e familiares pode ajudar, assim como a equipa de  enfermagem distrital também pode oferecer apoio. A pessoa vai começar a sentir-se emocionalmente mais forte, a recuperar a sua saúde e força.  

Cuidados com a ferida

A pessoa terá uma  cicatriz onde o cirurgião cortou o peito. A cicatriz fica vermelha no início, mas vai desaparecer gradualmente com o tempo.

Numa banheira ou chuveiro, lavar o ferimento com água e sabão neutro. No hospital, tomar um banho de chuveiro depois dos fios de estimulação serem removidos (após quatro ou cinco dias). Evitar água muito quente ou banho de imersão até que a ferida tenha cicatrizado.
Proteger a ferida de exposição à luz solar durante o primeiro ano de pós-operatório. A cicatriz ficará mais escura se for exposta ao sol.

Chamar o médico ao notar:

·    Aumento da sensibilidade ao redor do local da incisão 
·    Aumento da vermelhidão ou inchaço 
·    Pús ou exsudação 
·    Uma temperatura de 38ºC (100.4F) ou superior.

Se os fios absorvíveis tiverem sido utilizados para fechar a ferida, devem desaparecer dentro de cerca de três semanas. Outros tipos de pontos podem precisar ser removidos por um profissional de saúde.

Sexo após cirurgia cardíaca

Antes da operação, os sintomas de cansaço ou falta de ar podem afectar a actividade sexual. Após a operação, a pessoa pode sentir vontade de ter uma vida sexual mais activa. Pode fazê-lo assim que se sentir pronta, apesar de evitar posições extenuantes e ter cuidado para não colocar qualquer pressão sobre a ferida, até que esteja completamente curada.

Algumas pessoas acham que ter uma doença grave pode fazê-los perder o interesse no sexo. Nos homens, o stresse emocional também pode causar  impotência. Se a pessoa está preocupada com a sua vida sexual, converse com o seu parceiro, um grupo de apoio ou o seu médico.

 Conduzir após cirurgia

Após a operação, a pessoa pode ser um passageiro num carro, de imediato. No entanto, pode não ser capaz de conduzir novamente até cerca de seis semanas depois de ter alta do hospital.

Voltar a trabalhar

Quando pode voltar ao trabalho vai depender do tipo de trabalho que faz, então o melhor será perguntar ao cirurgião. Este poderia ser, na melhor das situações, de seis a oito semanas depois de ter recebido alta do hospital.

No entanto, se fizer o trabalho manual pesado, pode ter de esperar até três meses antes que possa voltar a trabalhar. Uma opção é mudar o cargo na empresa e envolver-se em tarefas mais leves, ou falar com o departamento de saúde ocupacional se o local de trabalho tiver um.

Riscos de substituição da válvula aórtica

Depois de uma substituição da válvula aórtica, várias complicações podem ocorrer, embora isso seja raro.

Possíveis complicações incluem:

·    Infecção  - a nova válvula pode ser infectada e inflamada ( endocardite ), o que pode danificar o coração. Serão dados  antibióticos para reduzir o risco.
·    Embolia (coagulação)  - isso é mais provável se a pessoa substituiu por válvula mecânica. Vai ser prescrita  medicação anticoagulante se este é um risco significativo.
·    Curso ou  ataque isquémico transitório (TIA) - O fornecimento de sangue ao cérebro fica bloqueado.
·    A válvula pode desgastar-se ou danificar-se  - este é mais provável em pessoas com menos de 60 anos e se já tiver tido uma substituição da válvula biológica.
·    Batimentos cardíacos irregulares (arritmias)  - isto afecta 25% das pessoas, temporariamente, e de 1 a 2% das pessoas precisa ter um  pacemaker equipado (um pequeno dispositivo funciona com bateria que é inserido sob a pele no peito para ajudar o coração a bater regularmente ).
·    Insuficiência renal  - os rins não funcionam tão bem como deveriam, o que afecta em torno de 3 a 5% das pessoas.

Complicações podem ser fatais, embora a possibilidade de ocorrer qualquer uma das acima referidas seja rara. Os dados sugerem que cerca de 2% das pessoas tratadas com substituição da válvula aórtica vai morrer nos primeiros 30 dias após a cirurgia.

No entanto, o risco de morte de uma cirurgia é muito mais baixa do que a associada com o não tratamento da doença aórtica grave.

A troca da válvula aórtica é o tratamento mais eficaz para valvulopatias aórticas. No entanto, a cirurgia de coração aberto pode colocar uma enorme pressão sobre o corpo.

A cirurgia pode ser muito perigosa para pessoas que estão em muito más condições de saúde.
Se este for o caso, podem ser necessários métodos alternativos menos invasivas, que são detalhados abaixo.

Plastia valvular aórtica

Plastia valvular aórtica válvula envolve a passagem de um cateter (um tubo fino de plástico) através de um grande vaso sanguíneo, para o coração. Um balão é então inflado para abrir a válvula aórtica se estreitaram.
Se isso for feito, pode não ser necessária cirurgia de coração aberto, embora esta ainda é a primeira opção de tratamento para adultos.

Orientação do Instituto Nacional de Saúde e Assistência Excellence (NICE) recomendou que valvuloplastia aórtica válvula só deve ser utilizado em pessoas que não são adequados para a cirurgia aberta tradicional. Ele também pode ser usado como um tratamento de curto prazo para bebés e crianças, até que tenham idade suficiente para a substituição da válvula.

A principal desvantagem deste tipo de tratamento é que os efeitos geralmente duram apenas cerca de dois a três anos. Após isto, ainda é necessário um tratamento.

Implantação da válvula aórtica transcateter

Implantação da válvula aórtica transcateter é um procedimento relativamente novo. Trata-se de acessar a válvula aórtica através da artéria femoral ou veia (um de seus grandes vasos sanguíneos), ou através de uma pequena incisão cirúrgica em seu peito.

Um cateter balão (um tubo de plástico fino com um balão inflável na ponta) é guiado para a câmara do ventrículo esquerdo em seu coração, e é usado para posicionar a válvula protética sobre o antigo.

Implantação da válvula aórtica transcateter pode ser usada se alguém é muito frágil para lidar com o estresse da cirurgia padrão de substituição da válvula. Isto pode ser devido à idade ou outra doença.

Embora não seja tão eficaz quanto a cirurgia tradicional de coração abert, a implantação da válvula aórtica transcateter não oferece uma melhoria significativa na sobrevida para pessoas com doenças graves da válvula aórtica. Um estudo descobriu que este tipo de tratamento pode reduzir para metade o risco de morte.

No entanto, há em torno de 1 em 16 chances de ter um  acidente vascular cerebral no primeiro ano após a implantação da válvula aórtica transcateter.

Substituição da válvula aórtica sem Sutura

Substituição da válvula aórtica sem sutura é a mais nova alternativa à cirurgia aberta tradicional. A principal diferença entre os dois processos é que não existem pontos (suturas) usados ​​para fixar a válvula artificial no lugar.

O objectivo deste procedimento é para minimizar a quantidade de tempo que a operação leva, para que haja menos tempo gasto numa máquina coração-pulmão (bypass). Pode ser uma opção para pessoas que têm um alto risco de complicações durante o procedimento padrão.

Como o procedimento é relativamente novo, os efeitos a longo prazo ainda não são totalmente conhecidos. No entanto, pensa-se que os principais riscos deste tratamento são vazamento de sangue em torno do lado da válvula de substituição ou uma formação de coágulos sanguíneos.

Um vazamento pode significar que o procedimento tem de ser repetido para ser corrigido o problema, um tratamento alternativo pode ser usado. Se houver a formação de um coágulo de sangue, isso pode causar um acidente vascular cerebral.